Wypadki komunikacyjne stanowią sporą część nagłych interwencji ratujących życie zwierząt w wielu klinikach weterynaryjnych. W poniższym artykule autorzy skupiają się na diagnostyce oraz leczeniu chirurgicznym najczęściej spotykanych urazów kości oraz narządów wewnętrznych będących skutkiem wypadków drogowych z udziałem zwierząt.

Streszczenie
Wypadki komunikacyjne stanowią sporą część nagłych interwencji ratujących życie zwierząt w wielu klinikach weterynaryjnych. W poniższym artykule autorzy skupiają się na diagnostyce oraz leczeniu chirurgicznym najczęściej spotykanych urazów kości oraz narządów wewnętrznych będących skutkiem wypadków drogowych z udziałem zwierząt.
Słowa kluczowe
chirurgia weterynaryjna, chirurgia ortopedyczna i traumatologia, przepuklina przeponowa, splenektomia, diagnostyka obrazowa
Abstract
Road traffic accidents involving animals are a significant part of emergency care in many veterinary practices. In the article authors focus on the diagnosis and surgical treatment of the most common bone and internal organ injuries resulting from road accidents involving animals.
Keywords
veterinary surgery, orthopedic surgery and traumatology, diaphragmatic hernia, splenectomy, diagnostic imaging


Wypadki komunikacyjne z udziałem zwierząt stanowią znaczącą część nagłych interwencji ratujących życie w wielu lecznicach, szczególnie tych, które niosą całodobową pomoc. Pacjenci potrąceni przez samochód nierzadko zostają przywiezieni do kliniki przez osoby trzecie, które nie były świadkami wypadku, lub właścicieli, którzy ze względu na towarzyszący wypadkowi silny stres nie są w stanie udzielić pełnego wywiadu. Sytuacja ta nie sprzyja lekarzowi, gdyż często nie pozwala na ustalenie kwestii znacznie zawężających diagnostykę oraz pozwalających wstępnie określić rokowanie czynników, takich jak: czas, jaki upłynął od zdarzenia oraz miejsce i siła uderzenia pojazdu w zwierzę. Kluczowe jest szybkie i trafne określenie rodzaju, lokalizacji oraz rozległości urazu. Dokładne badanie kliniczne rozszerzone o diagnostykę obrazową jest szczególnie istotne w przypadku silnego krwotoku wewnętrznego, który ze względu nieswoiste objawy, niewykryty na często nieuchronnie prowadzi do śmierci zwierzęcia. W poniższym artykule autorzy skupiają się na diagnostyce oraz leczeniu najczęściej spotykanych urazów kości oraz narządów wewnętrznych, będących skutkiem wypadków z udziałem zwierząt. Z urazów tkanki kostnej omówione zostaną uszkodzenia miednicy oraz kości długich, zaś z urazów narządów wewnętrznych pęknięcie śledziony oraz rozerwanie przepony i wynikająca z niego przepuklina pourazowa. Oprócz diagnostyki obrazowej omówione zostanie leczenie chirurgiczne urazów, które nie powinny podlegać leczeniu zachowawczemu, gdyż brak interwencji chirurgicznej zagraża życiu (jak w przypadku pęknięcia śledziony) lub sprawności (jak w przypadku urazów kości) poszkodowanego zwierzęcia. Ze względu na obszerność zagadnienia, w niniejszym artykule pominięte zostały urazy, przy których interwencja chirurgiczna nie jest niezbędna, oraz część rzadziej występujących urazów wymagających takowej interwencji (między innymi urazy kręgosłupa, pęknięcie pęcherza moczowego). Przedstawione oraz omówione przez autorów urazy, wyniki badań (ultrasonogramy, radiogramy) oraz ich leczenie chirurgiczne stanowią tylko niewielką część powikłań po wypadkach komunikacyjnych. Szersze opracowanie zagadnienia można znaleźć w podręcznikach z dziedzin ortopedii i traumatologii oraz intensywnej terapii zwierząt.


Wstrząs pourazowy (hipowolemiczny)

Definicja wstrząsu

Wstrząsem nazywamy nagły kliniczny stan zagrożenia życia wynikający z dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu. Istnieje wiele rodzajów oraz przyczyn wstrząsu. Pacjenci pourazowi najczęściej znajdują się w stanie wstrząsu hipowolemicznego, będącego wynikiem spadku poziomu krwi oraz ciśnienia tętniczego na skutek obfitego krwotoku (1).

Rola wstrząsu w diagnostyce

Towarzyszące wstrząsowi otępienie i obojętność zwierzęcia mogą doprowadzić do zbagatelizowania stanu pacjenta przez jego właściciela. W klinice wielokrotnie spotykaliśmy się ze zwierzętami, które bezpośrednio po wypadkach wchodziły do lecznicy o własnych nogach i w bardzo dobrym samopoczuciu, mimo obfitego krwawienia do jamy brzusznej, wykrytego później podczas badania i mogącego zakończyć się zgonem w ciągu najbliższych godzin. Jednym z najczęściej popełnianych błędów jest wykonywanie badań dodatkowych bez uprzedniej pełnej stabilizacji stanu pacjenta. W przypadku zdiagnozowania wstrząsu priorytetem powinno być jego opanowanie, a następnie wykrycie przyczyny. Na dalszy plan powinny natomiast powinny zejść wszystkie inne powikłania wypadku, które nie zagrażają bezpośrednio życiu zwierzęcia (tyczy się to szczególnie złamań kości długich).

Obraz kliniczny

  • W stadium początkowym: pobudzenie, tachykardia, tachypnoe, spłycenie oddechów, nawrót kapilarny (CRT) > 2 s, pobudzenie, osłabiony puls na tętnicy udowej, zabarwienie śluzówek bladoróżowe do bladego,
  • w stadium zaawansowanym: skrajna apatia, bradykardia, nawrót kapilarny (CRT) > 3 s, niewyczuwalny puls na tętnicy udowej, porcelanowe zabarwienie śluzówek, hipotermia.


Postępowanie
Stabilizacja pacjenta

  • tlenoterapia – maska tlenowa/klatka tlenowa,
  • płynoterapia (50-80 ml/kg m.c. krystaloidów lub 10-20 ml/kg m.c. koloidów) – 30% objętości w przeciągu 15 minut, pozostałe 70% w przeciągu kolejnej godziny,
  • dogrzewanie termoforami w przypadku wystąpienia hipotermii,
  • przeciwbólowo: opioidy (butorfanol, buprenorfina) – przy dusznościach podawane ostrożnie,
  • lekka sedacja: alfa-agonista z benzodiazepinami (np. deksmedetomidyna z midazolamem)
  • przeciwzapalnie NLPZ (meloksykam, metamizol sodowy),
  • przy znaczących spadkach ciśnienia lub zatrzymaniu akcji serca: sympatykomimetyki (adrenalina).


Diagnostyka urazów powypadkowych
Badanie kliniczne

Podczas badania szczególną uwagę zwracamy na błony śluzowe na terenie jamy ustnej – na ich kolor oraz czas nawrotu kapilarnego. Blade lub porcelanowe zabarwienie śluzówek oraz czas nawrotu kapilarnego wynoszący więcej niż 3 sekundy wskazują na wymagające natychmiastowego leczenia zaburzenia w krążeniu obwodowym. Podczas osłuchiwania należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie oraz charakter szmerów nad górnymi drogami oddechowymi oraz polami płucnymi, aby wykluczyć krwawienie z układu oddechowego lub obrzęk płuc, aby wykluczyć urazy tkanki płucnej. Wskazane jest wykonanie skróconego badania neurologicznego (odruchy, korektura, chód, postawa) oraz ortopedycznego (palpacja, ruchy bierne w stawach) w celu wykluczenia deficytów ze strony układu nerwowego lub urazów narządu ruchu. Badanie palpacyjne powinno obejmować kończyny (zarówno kości długie, jak i stawy), kręgosłup, czaszkę oraz jamę brzuszną. Zwracamy uwagę na reakcje bólowe, wyczuwalne przerwanie ciągłości tkanki kostnej lub zwichnięcia w stawach oraz obrzęki badanych okolic. W przypadku podejrzenia uszkodzenia tkanki kostnej (szczególnie kręgosłupa) nasze manipulacje powinny ograniczyć się do minimum, a zwierzę po stabilizacji należy jak najszybciej poddać sedacji w celu ograniczenia bólu oraz wykonania dokładnego badania radiograficznego.

Diagnostyka obrazowa – USG (protokół AFAST)

Badanie ultrasonograficzne stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne w przypadku wypadków komunikacyjnych. Podstawową rolą tegoż badania jest wykluczenie obecności wolnego płynu na terenie jamy brzusznej. Obecnie najczęściej wykonywanym rodzajem badania ultrasonograficznego jest badanie AFAST, które zdobyło ogromną popularność ze względu na bardzo wysoką czułość (96%) i swoistość (100%) przy jednocześnie minimalnej inwazyjności i bardzo krótkim czasie potrzebnym do jego wykonania. AFAST jest skrótem od angielskiego Abdominal Focused Assessment using Sonography for Trauma, co w wolnym tłumaczeniu na język polski oznacza badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nastawione na diagnostykę urazów wewnętrznych. Protokół ten pozwala zróżnicować zwierzęta po wypadkach na takie, które należy w pierwszej kolejności ustabilizować (brak wolnego płynu na terenie jamy brzusznej), oraz takie, które należy jak najszybciej poddać laparotomii diagnostycznej pod kątem lokalizacji miejsca oraz zatamowania krwotoku wewnętrznego (duża lub zwiększająca się wraz z upływem czasu ilość wolnego płynu na terenie jamy brzusznej). Jedną z cech tego badania jest to, że może być ono przeprowadzane również przez lekarzy niemających dużego doświadczenia oraz wiedzy z zakresu ultrasonografii. Nie wymaga ono również zaawansowanego sprzętu i pozwala wykryć obecność płynu na terenie jamy brzusznej nawet przy pomocy najprostszych aparatów ultrasonograficznych. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę, że protokół ten jest tylko jednym z narzędzi diagnostycznych, nie należy traktować go jako zamiennika pełnego badania USG jamy brzusznej. Protokół AFAST przewiduje przyłożenie głowicy ultrasonograficznej w 4 lokalizacjach, odpowiadających czterem godzinom na tarczy zegara: 3:00, 6:00, 9:00, 12:00, stojąc po lewej stronie zwierzęcia ułożonego na plecach, którego głowa skierowana jest w stronę monitora aparatu USG (ryc. 1). Wskazane jest zarówno podłużne, jak i poprzeczne przykładanie głowicy. W przypadku wykrycia obecności wolnego płynu na terenie jamy brzusznej wskazana jest punkcja pod kontrolą sondy ultrasonograficznej miejsca, w którym wykryto płyn, w celu określenia jego rodzaju (krew/wysięk/przesięk). W przypadku bardzo dużej ilości płynu najlepszym miejscem do punkcji jamy brzusznej jest okolica pępkowa.

Punktami przyłożenia głowicy są:

  1. Przestrzeń pomiędzy śledzioną a lewą nerką (godzina 3:00) − okolica lewego łuku żebrowego.
  2. Przestrzeń pomiędzy pęcherzem moczowym a prostnicą (godzina 6:00) − okolica spojenia łonowego.
  3. Przestrzeń pomiędzy wątrobą a prawą nerką (godzina 9:00) − okolica prawego łuku żebrowego.
  4. Przestrzeń pomiędzy przeponą a wątrobą (godzina 12:00) − tuż za wyrostkiem mieczykowatym mostka.

Wolny płyn na terenie jamy brzusznej najszybciej widoczny jest w okolicy pęcherza moczowego oraz doogonowo od wyrostka mieczykowatego.

Diagnostyka obrazowa – RTG

Tak jak badanie ultrasonograficzne stanowi fundament diagnostyki urazów narządów wewnętrznych, tak badanie radiologiczne odgrywa zasadniczą rolę w diagnostyce urazów tkanki kostnej. Należy pamiętać, że badanie RTG jest badaniem dodatkowym, którego nie należy wykonywać u pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Jednym z często popełnianych błędów jest prześwietlanie nieustabilizowanych uprzednio pacjentów (tyczy się to szczególnie zwierząt z zaawansowaną dusznością). W takim przypadku manipulacje na stole w sali RTG oraz towarzyszący im stres znacząco pogarszają stan pacjenta, dostarczając nam informacji, które w danym momencie nie są nam niezbędne. Do często popełnianych błędów należy również wykonywanie badania w jednej tylko projekcji, co nierzadko prowadzi do nieuchwycenia istotnego urazu. Nauczyciele radiologii od wielu lat powtarzają, że „jedna projekcja, to o jedną projekcję za mało”. Niestety wciąż spotykamy się z pacjentami, którzy po wypadku zostają odesłani do domu z niewykrytym urazem ze względu na niewykonanie zdjęcia w co najmniej dwóch ortogonalnych (prostopadłych względem siebie) projekcji. Jeśli chodzi o prześwietlane regiony, w przypadku zwierzęcia stabilnego oraz za zgodą właściciela każdorazowo wykonujemy zdjęcie: klatki piersiowej (w celu wykluczenia odmy/obrzęku płuc), miednicy (w celu wykluczenia złamań oraz wiążącego się z tym zwężenia kanału miednicy). W przypadku, gdy zwierzę wykazuje deficyty neurologiczne lub nie porusza się samodzielnie, wskazane jest prześwietlenie kręgosłupa na całej jego długości. Przy podejrzeniu pęknięcia pęcherza moczowego dodatkowo możemy wykonać badanie RTG jamy brzusznej po podaniu kontrastu przez cewnik do pęcherza moczowego (cystografia retrogradywna). Należy pamiętać, że w tym wypadku stosujemy środki niejonowe, rozpuszczalne w wodzie, takie jak jomeprol lub joheksol. Przeciwwskazane natomiast jest stosowanie barytu.

Złamania kości długich

Wprowadzenie

Złamania kości długich są jednym z najczęściej notowanych typów urazów powypadkowych w praktyce lekarsko-weterynaryjnej.

W niniejszym artykule przedstawione zostaną cztery spośród bardzo wielu rodzajów złamań. Przedstawione poniżej przykłady są (wg opracowań naukowych oraz doświadczeń własnych autorów) najczęściej występującymi powypadkowymi urazami tkanki kostnej. Podczas doboru techniki operacyjnej chirurg powinien wybrać taką, która pozwoli uzyskać przynajmniej 25% kontaktu pomiędzy odłamami przy jak najmniejszym naruszeniu struktury kości oraz okolicznych tkanek miękkich. W praktyce dobór metody opiera się często na osobistych preferencjach operatora.

Diagnostyka radiologiczna

Jak już wcześniej wspomniano, prawidłowo wykonane zdjęcia RTG w co najmniej 2 projekcjach oraz odpowiedni dla nich opis są kluczowe do dobrania odpowiedniej techniki operacyjnej.

Opisując złamania, bierzemy pod uwagę następujące kryteria:

  • lokalizacja anatomiczna (nazwa kości/trzon – cz. bliższa, ½ trzonu, cz. dalsza; przynasada – bliższa lub dalsza; nasada – bliższa lub dalsza)
  • liczba fragmentów (złamanie: dwuodłamowe, wieloodłamowe, wielokrotne)
  • wzajemne przemieszczenie fragmentów (złamanie z przemieszczeniem lub bez)
  • stopień naruszenia ciągłości warstwy korowej kości (złamanie zupełne lub niezupełne)
  • obecność rany zewnętrznej (złamanie otwarte lub zamknięte)
  • kierunek linii złamania (złamanie: poprzeczne, skośne, spiralne, podłużne, w kształcie Y, w kształcie T)

Złamania trzonu kości udowej

W jednym z badań przeprowadzonych na grupie 282 zwierząt poszkodowanych w wypadkach (32) u ponad 25% osobników zdiagnozowano złamanie trzonu kości udowej (ryc. 4), co pozwala umieścić tę lokalizację anatomiczną wśród najbardziej predysponowanych do złamania. Rokowanie oraz technika chirurgiczna różnią się między sobą w zależności od wielkości pacjenta oraz rodzaju złamania (przede wszystkim liczbą odłamów oraz ich przemieszczeniem). Najczęściej stosowanymi implantami kostnymi są gwoździe śródszpikowe, cerklaże, płyty lub ich dowolne kombinacje (ryc. 5, 6). Należy wspomnieć, że ze względu na pokrywę mięśniową oraz ograniczony dostęp trzon kości udowej nie nadaje się idealnie do zastosowania stabilizatora zewnętrznego. Stabilizacja zewnętrzna ma zastosowanie w sytuacjach, gdzie rekonstrukcja anatomiczna jest niemożliwa oraz w złamaniach otwartych, jako część strategii minimalnej inwazji. U zwierząt o masie ciała poniżej 10 kg proste, poprzeczne złamania mogą być skutecznie zespolone za pomocą gwoździa śródszpikowego oraz cerklaży z drutu ortopedycznego lub przy użyciu prostego stabilizatora zewnętrznego, składającego się z dwóch połączonych ze sobą gwoździ (bliższego oraz dalszego). U zwierząt o dużej masie wskazane jest zastosowanie bardziej zaawansowanych technik operacyjnych, szczególnie w przypadku złamań wieloodłamowych.

Złamania trzonów kości podudzia

Złamania kości piszczelowej oraz strzałkowej zwykle występują razem (ryc. 7). Ważniejsze jest jednak złamanie kości piszczelowej. Kość strzałkowa nie jest obciążana i złamania trzonu jedynie tej kości można leczyć zachowawczo. W przypadku, gdy złamane są obie kości, nastawienie i stabilizacja kości piszczelowej wystarczająco ustawiają w linii i chronią kość strzałkową podczas gojenia. Trzon kości piszczelowej w ½ oraz dalszej nie jest pokryty tkankami miękkimi. Fakt ten czyni tę kość bardzo podatną na złamania oraz utrudnia jej gojenie. Dzięki temu jednak ekspozycja chirurgiczna złamań jest stosunkowo prosta. Naturalny skręt kości piszczelowej powoduje, że złamania są najczęściej spiralne. Anatomia podudzia umożliwia zastosowanie większości dostępnych w ortopedii weterynaryjnej technik operacyjnych samodzielnie lub w dowolnej kombinacji. Do technik tych należy zastosowanie gwoździ śródszpikowych, stabilizatorów zewnętrznych, płytek kostnych oraz śrub.

Złamania trzonów kości przedramienia

Podobnie, jak w przypadku kości podudzia, złamania kości przedramienia (kości promieniowej oraz łokciowej) zwykle występują jednocześnie (ryc. 8). Takie złamania dotyczą najczęściej ½ oraz dalszej trzonu tych kości. Rzadziej zdarzają się odizolowane złamania trzonu jednej z kości (33). Wiele złamań kości promieniowej i łokciowej można leczyć z wykorzystaniem gipsu czy szyny, o ile uda się osiągnąć i utrzymać odpowiednie nastawienie sposobem zamkniętym. Gips i szyny nie powinny być jednakże stosowane jako jedyny sposób wspomagania u ras olbrzymich, ze względu na ich rozmiar oraz ogromne siły skierowane na trzony kości przedramienia. W większości przypadków stabilizacja kości łokciowej nie jest konieczna (z wyjątkiem dużych oraz olbrzymich ras psów). W leczeniu złamań kości promieniowej nie zaleca się wykorzystania gwoździ śródszpikowych ze względu na częste powikłania związane z tą techniką (34). Podczas gwoździowania zagrożone są zarówno łokieć, jak i stawy przedramienno-nadgarstkowe. Gwóźdź śródszpikowy słabo odpiera niestabilność (spowodowaną rotacją kości oraz naciskiem osiowym) oraz może uszkodzić naczynia wewnątrzkostne, co utrudnia gojenie. Popularną metodą stabilizacji złamania kości promieniowej są płytki kostne (ryc. 9). Naturalne spłaszczenie kości promieniowej sprawia, że jej grzbietowa powierzchnia stanowi idealne miejsce do umieszczenia płytki. W leczeniu złamań kości przedramienia stosuje się z powodzeniem również stabilizatory zewnętrzne we wszystkich konfiguracjach (jednostronne, dwustronne, dwupłaszczyznowe). Stabilizator jednostronny jednopłaszczyznowy (ryc. 10) jest najłatwiejszy w użyciu, najrzadziej powoduje powikłania i nadaje się do większości przypadków.

Złuszczenie dalszej płytki wzrostu kości udowej

Złamania/złuszczenia nasady dalszej kości udowej w wyniku urazu są najczęstszym typem złamań u rosnących zwierząt. U psów zaliczają się do złamań typu II wg Saltera-Harrisa, a u kotów do typu I (ryc. 10-11). W każdym przypadku konieczne jest leczenie chirurgiczne. W przeszłości stosowano różne metody leczenia. Obecnie zaleca się technikę z użyciem skrzyżowanych ze sobą drutów Kirschnera (ryc. 11). Istnieje szansa, że jeśli wszczepy usunie się w ciągu 4 tygodni, otwarta płytka wzrostu może dalej rosnąć. W niektórych przypadkach przedwczesnego zamknięcia płytki wzrostu na skutek ingerencji chirurgicznej donoszono o kompensacyjnym wydłużeniu pozostałych kości w chorej kończynie (35).

Urazy miednicy

Wprowadzenie

Urazy miednicy, szczególnie jej złamania, są powszechne u zwierząt uderzonych przez samochód, zwłaszcza u kotów oraz mniejszych ras psów. Stanowią ok. 20-30% wszystkich złamań, z jakimi trafiają do lecznicy weterynaryjnej zwierzęta po wypadkach samochodowych. Znaczna większość zwierząt poza złamaniami miednicy doświadcza również innych złamań kości, stąd też bardzo istotne jest prawidłowe zbadanie całego szkieletu zwierzęcia. Złamania miednicy są bardzo bolesne, badanie sprawia zwierzęciu duży dyskomfort, widoczne mogą być deformacje w obrębie bioder oraz zmiana ukątowania kończyn miednicznych, kulawizna słaba do silnej lub zniesienie symetrii oraz niestabilność krzyżowo-biodrowa. Dodatkowo mogą wystąpić zwichnięcia stawów biodrowych, złamania panewki biodrowej, złamania kości udowych, pęknięcie spojenia łonowego oraz zwichnięcia stawu krzyżowo-biodrowego. Badanie palpacyjne powinno być połączone z omacywaniem bliższej części kości udowej. Większość złamań miednicy można omacać per rectum, jeszcze zanim zostaną one wykryte przy pomocy RTG. Również badanie rektalne pozwala na wykrycie zwężenia kanału miednicy oraz potencjalnej perforacji odbytnicy. Odpowiednią zależność między miednicą a kością udową można udokumentować poprzez badanie palpacyjne skrzydła kości biodrowej, guzowatości kulszowej i krętarza większego, które powinny tworzyć trójkąt. Jeśli trójkątny kształt zostanie utracony, należy podejrzewać zwichnięcie stawu biodrowego.

Pełne badanie neurologiczne jest konieczne, ponieważ uszkodzenie nerwów obwodowych i korzeni nerwów kręgowych jest powszechne w przypadku złamań miednicy. Zachowane czucie skórne powierzchni przyśrodkowej i bocznej palców może pomóc w potwierdzeniu integralności nerwów udowych i kulszowych oraz ich korzeni nerwowych. Należy zachować ostrożność podczas interpretacji odruchów miotaktycznych i testów proprioceptywnych u pacjentów z urazami miednicy. Pozorne deficyty mogą wskazywać na uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego, a nie nerwowego. Uraz korzeni nerwu krzyżowego może powodować nietrzymanie moczu. Podczas gdy nietrzymanie moczu może nie być natychmiast widoczne w badaniu, ocena czucia okolicy krocza, odruch kroczowy i napięcie ogona mogą pomóc w badaniu korzeni nerwów krzyżowych i ogonowych. Na szczęście większość deficytów neurologicznych obserwowanych w przypadku złamań miednicy jest przejściowa. Jednak utrata czucia w kroczu, odruchu odbytowego lub odczuwania bólu głębokiego w kończynie tylnej są powodem do uznania rokowania za ostrożne/niepomyślne. Należy przekazać rokowanie właścicielowi podczas wstępnej oceny.

Nie wszystkie złamania miednicy wymagają leczenia chirurgicznego i goją się dobrze podczas terapii konserwatywnej. W niektórych wręcz przypadkach pacjenci ci są nieambulatoryjni, prezentując lekką do praktycznie niewidocznej kulawiznę kończyn miednicznych. Wskazania do leczenia zachowawczego stanowią: większość złamań kości łonowej i kulszowej, minimalnie przesunięte złamania kości biodrowej oraz zwichnięcia stawu krzyżowo-biodrowego (ryc. 12), złamania z minimalnym zwężeniem kanału miednicy lub te, które trwają powyżej 2 tygodni.

Diagnostyka

Podejrzenie złamania kości miednicy (podobnie jak w przypadku urazów kości długich) należy potwierdzić w badaniu rentgenowskim. Kluczowa jest projekcja brzuszno-grzbietowa. Zwierzę należy poddać sedacji ze względu na bardzo silną bolesność towarzyszącą urazom miednicy, często uniemożliwiającą wykonanie prawidłowego zdjęcia rentgenowskiego. Oceniając radiogram, zwracamy szczególną uwagę na: stawy krzyżowo-biodrowe (ponieważ na skutek urazów komunikacyjnych bardzo często dochodzi w tym miejscu do zwichnięcia) spojenie łonowe oraz stawy biodrowe. Warto zwrócić również uwagę na kanał miednicy, którego zwężenie wpływa na ostateczne rokowanie (jak wyżej).

Postępowanie chirurgiczne

Decyzja o leczeniu złamań miednicy operacyjnie lub medycznie opiera się na połączeniu oceny radiograficznej, wyników badania fizykalnego oraz czynników typu klient/pacjent. Ponieważ miednica otoczona jest przez znaczną masę mięśniową, jest ona dobrym miejscem do gojenia złamań. Nawet przemieszczone złamania, które są rzadko leczone medycznie, podlegają zrostowi. Niemniej jednak w wielu przypadkach operacja jest wskazana, aby zmaksymalizować funkcjonalny wynik, złagodzić dyskomfort i przyspieszyć powrót do aktywności.

Zabieg chirurgiczny należy przeprowadzić u pacjentów, u których złamania miednicy mogą doprowadzić do zagrażającego życiu krwotoku, u tych w stanie ciężkim i niemogących chodzić oraz funkcjonować samodzielnie. Urazy układu moczowego są spotykane u ok. ⅓ pacjentów ze złamaniami miednicy. Widoczność pęcherza czy nerek na RTG niekoniecznie oznacza, że nie doszło do ich urazu. Wymagane są dodatkowe badania krwi oraz obrazowe w celu wykluczenia uszkodzenia. Leczenie chirurgiczne polega głównie na osteosyntezie miednicy przy pomocy płyt lub śrub kostnych. Najczęstszymi powikłaniami związanymi ze złamaniami miednicy są deficyty neurologiczne, neuropraksja nerwu kulszowego, przemijające zatwardzenie związane z dużą bolesnością tej okolicy oraz trudnością w utrzymaniu prawidłowej pozycji podczas oddawania kału. Większość z powyższych objawów mija z czasem.

Szczególnymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są: złamania panewki, złamania ze znacznym zwężeniem kanału miednicy, znacznie przesunięte złamania kości biodrowej, obustronne złamanie miednicy lub wieloodłamowe u psów ze złamaniami wielokończynowymi.

W przypadku zwichnięć stawu krzyżowo-biodrowego (S-I) kość biodrowa zazwyczaj ulega doczaszkowo-dogrzbietowemu przemieszczeniu w stosunku do kości krzyżowej. Zabieg najczęściej wykonuje się z dostępu dogrzbietowego, z pacjentem umieszczonym w pozycji bocznej. Dopuszczane są jednak wyjątki – przy konieczności wykonania zabiegu obustronnego (pacjent w pozycji mostkowej) oraz w sytuacji, gdy wymagany jest dostęp do kości po tej samej stronie ciała (dostęp dobrzuszny). Naprawa polega na przytwierdzeniu kości biodrowej do krzyżowej za pomocą śrub mocujących. Zwichnięcia S-I mogą być również operowane z wykorzystaniem zamkniętej techniki pod kontrolą fluoroskopową. Naprawa obustronna polega na powtórzeniu zabiegu po stronie przeciwnej bądź na zastosowaniu pręta biodrowego. Do głównych powikłań stabilizacji zwichnięcia S-I należą: uszkodzenie implantu, niewłaściwe ukierunkowanie śrub podczas ich fiksacji oraz uszkodzenia nerwów.

Złamania kości biodrowej to w większości przypadków złamania skośne, z linią złamania biegnącą od krawędzi doczaszkowo-dobrzusznej w kierunku dogrzbietowo-doogonowym. Kość kulszowa ulega przemieszczeniu najczęściej dośrodkowo, powodując zwężenie kanału miednicy. Dostęp do kości kulszowej uzyskiwany jest bocznie, przez uniesienie mięśni pośladkowych w kierunku dogrzbietowym. Redukcja osiągana jest dzięki połączeniu sił tarcia, podważania oraz zastosowania kleszczy do trzymania kości. Większość złamań kości biodrowej stabilizowana jest za pomocą płytek. W idealnym przypadku umieszcza się po trzy śruby po obu stronach złamania. Głównymi powikłaniami podczas stabilizacji złamania kości biodrowej są poluzowanie/wypadnięcie śrub i utrata redukcji. Penetracja kości krzyżowej przez jedną z doczaszkowych śrub zwiększa stabilizację płytki i może obniżyć ryzyko wypadnięcia śrub umieszczonych doczaszkowo.

Naprawa złamań panewki biodrowej to największe wyzwanie w przypadku psów. Uzyskanie precyzyjnej anatomicznie redukcji i sztywnej stabilizacji jest utrudnione przez wzgląd na brak dostępu oraz ograniczoną wizualizację, nawet przy maksymalnym dostępie. Po osiągnięciu redukcji ułożenie może być utrzymywane za pomocą drutów Kirschnera lub kleszczy trzymających kości. Stabilizację przeprowadza się z wykorzystaniem różnorodnych płytek. Standardowe płytki kostne przysparzają trudności podczas prób dopasowania do dogrzbietowej krawędzi panewki. Niedopasowanie może skutkować utratą anatomicznej redukcji. Płytki specyficzne dla panewki biodrowej wymagają mniejszej manipulacji podczas prób dopasowania, ale wciąż mogą powodować zmianę prawidłowej repozycji. Opisano również stabilizację złożoną z wykorzystaniem śrub, drutu ortopedycznego i polimetakrylanu metylu. Wykazuje podobne właściwości mechaniczne jak stabilizacja za pomocą płytki i może skutkować zmniejszeniem ryzyka utraty prawidłowego pozycjonowania podczas aplikacji. Dostępne są również nowoczesne płytki ustalające. Głównymi powikłaniami podczas stabilizacji złamań panewki są: uszkodzenie implantu, choroba zwyrodnieniowa stawów oraz nieprawidłowy zrost kości.

Przepuklina przeponowa pourazowa

Wprowadzenie

Pourazowa przepuklina przeponowa jest niedodiagnozowanym i potencjalnie zagrażającym życiu stanem, stanowiącym ok. 6% wszystkich urazów tępych.

Przepuklina przeponowa pourazowa może powodować nagły stan zagrożenia życia lub pozostawać praktycznie bezobjawowa przez długi czas. Przemieszczenie organów z jamy brzusznej do klatki piersiowej powoduje hipowentylację w wyniku kompresji płuc, uwięźnięcia wątroby lub jelit albo wysięku płynu w wyniku urazu oraz utraty negatywnego ciśnienia w klatce piersiowej.

Pacjenci z tępym urazem często mają wielokrotne ogólnoustrojowe obrażenia i nimi należy się zająć w pierwszej kolejności. Nie należy jednak opóźniać zabiegu u zwierząt z ciężką dusznością oraz niewydolnością oddechową spowodowaną uwięźnięciem jelita lub przemieszczeniem żołądka. Jego rozszerzenie prowadzi do zmniejszenia objętości klatki piersiowej, czemu może towarzyszyć martwica niedokrwienna ściany żołądka.

Diagnostyka

Przepuklina przeponowa często jest trudna do zdiagnozowania w konwencjonalnym badaniu RTG klatki piersiowej. Przy obecności znacznej ilości wysięku w jamie opłucnej należy wykonać odbarczającą punkcję klatki piersiowej przed badaniem radiologicznym. Oznaki wskazujące na przepuklinę przeponową obejmują obecność pętli jelit lub obrysu żołądka zawierających gaz i przemieszczonych do klatki piersiowej (ryc. 14), utratę linii przepony, dogrzbietowe lub boczne przemieszczenie płatów płuc oraz zatarcie sylwetki serca. Należy zwrócić również uwagę na inne powikłania tępego urazu klatki piersiowej, takie jak stłuczenia płuc, pneumothorax, wysięk w jamie opłucnej, pneumomediastinum oraz złamania żeber, kręgosłupa i mostka.

Badanie USG jest stosowane do stwierdzenia przerwania ciągłości echograficznej śledziony oraz identyfikacji organów jamy brzusznej na terenie klatki piersiowej. RTG pozycyjne może być bardzo przydatne, kiedy USG jest niedostępne. Wyprostowane projekcje brzuszno-grzbietowe lub zastosowanie wiązki poziomej są bardzo pomocne w potwierdzeniu przepukliny przeponowej. Badanie żołądka lub górnej części układu pokarmowego z kontrastem barytowym definitywnie potwierdza przemieszczenie tych organów do klatki piersiowej. Celiografia z pozytywnym kontrastem wykonywana jest z rozpuszczalnym w wodzie środkiem kontrastowym, a jego wyciek na terenie klatki piersiowej potwierdza uraz przepony.

Postępowanie chirurgiczne

Zabieg chirurgiczny w przeciągu 24 godzin po urazie wykonuje się wyłącznie u zwierząt z ciężką dusznością oraz sinicą, mimo prawidłowego zaopatrzenia (płynoterapia, leczenie przeciwbólowe, tlenoterapia). Inne wskazania do wczesnej interwencji chirurgicznej to przemieszczenie większości trzewi do klatki piersiowej, powodujące duży dyskomfort zwierzęcia, ostre rozszerzenie żołądka oraz uwięźnięcie pętli jelit. Badania wykazały, że przesunięcie zabiegu ponad 24 godziny od urazu było związane z niższą śmiertelnością u pacjentów. Wyższe ryzyko zgonu w zabiegu wykonywanym w trybie pilnym było związane najprawdopodobniej z pozostałymi urazami, stąd też zwierzęta te były bardziej narażone na ryzyko związane ze znieczuleniem.

Zwierzę należy ułożyć w pozycji grzbietowej. W związku z ryzykiem niestabilności krążeniowo-oddechowej należy sprawnie dokonać przejścia pomiędzy indukcją a intubacją w celu minimalizacji hipowentylacji i niedotlenienia. Zastosowanie wazopresorów (np. dobutamina lub norepinefryna) może być pomocne w utrzymaniu wysokiego ciśnienia krwi, gdyż zmniejszony jest powrót żylny z organów jamy brzusznej przemieszczonych do klatki piersiowej. Polecana jest wentylacja mechaniczna z ciśnieniem dodatnim w związku ze zmniejszeniem przestrzeni jamy opłucnej i utraty ujemnego ciśnienia.

Po ogoleniu pacjenta i aseptycznym przygotowaniu pola chirurgicznego, z uwzględnieniem umieszczenia sondy torakostomijnej, wykonuje się duże cięcie od wyrostka mieczykowatego do doogonowej części brzucha. Następnie po usunięciu więzadła sierpowatego i założeniu rozwieracza typu Balfour należy dokonać oceny stanu przepukliny, delikatnie odciągając narządy jamy brzusznej. Naprawy chirurgicznej przepukliny dokonuje się przy pomocy długowchłanialnych nici (np. polidiakson) lub niewchłanialnych (np. polipropylen). Korekcję chirurgiczną przy pomocy szwu węzełkowego lub prostego przerywanego (ryc. 15) należy zacząć od części dogrzebietowej, a następnie dobrzusznie w kierunku nacięcia laparotomii. W przypadku oderwania przepony od łuku żebrowego szew okołożebrowy może być konieczny do prawidłowego przytwierdzenia przepony. Po repozycji narządów z powrotem do jamy brzusznej i zszyciu przepony należy dokonać płukania jamy brzusznej ciepłym roztworem soli fizjologicznej, a następnie zszyć linię białą oraz powłoki brzuszne.

Istnieją różne strategie przywrócenia negatywnego ciśnienia w obrębie klatki piersiowej, z których jedną jest odessanie pozostałego powietrza przy pomocy cewników do drenażu, które powinny zostać założone przed zszyciem przepony. Następnie należy wykonać pooperacyjne zdjęcia RTG klatki w celu dokumentacji pozytywnego przebiegu zabiegu chirurgicznego. Kontrolne badanie RTG wykonuje się w 4-6 tyg. po zabiegu. Sondę należy pozostawić na terenie klatki piersiowej do 48-72 godzin po operacji w celu monitorowania pneumotorax i zapobiegnięciu obrzękowi płuc podczas rekonwalescencji.

Najczęstszymi powikłaniami po zabiegu są: nawrót obrzęku płuc, pneumotorax, hydrotorax, zespół niewydolności wieloorganowej oraz zespół ciasnoty śródbrzusznej. Rokowanie po zabiegu jest dobre i znacznie poprawiło się w ostatnich latach. Ma to związek z zaawansowaniem technik znieczulenia oraz opieki nad pacjentami w stanie krytycznym.

Pęknięcie śledziony

Wprowadzenie

Pęknięcie śledziony jest częstym urazem powypadkowym i może skutkować silnym krwotokiem do jamy brzusznej zwierzęcia i w konsekwencji jego śmiercią. Silny krwotok w obrębie brzucha prowadzi do zmniejszenia łożyska naczyniowego, zaś zmniejszona zawartość hemoglobiny skutkuje niedotlenieniem oraz wstrząsem hipowolemicznym. Przed dalszym postępowaniem diagnostycznym należy pacjenta ustabilizować (patrz: wstrząs hipowolemiczny).

Diagnostyka

W badaniu klinicznym zwierzę jest otępiałe, może wykazywać objawy zespołu ostrego brzucha. Przy silniejszym krwotoku do jamy brzusznej zwiększa się jej obrys, występuje również tzw. pozytywny odruch balotowania, będący potwierdzeniem obecności płynu na terenie jamy brzusznej. W celu dalszej diagnostyki i stwierdzenia charakteru płynu należy wykonać diagnostyczną punkcję jamy brzusznej, dokonać oceny makroskopowej płynu (kolor, gęstość) i potwierdzić lub wykluczyć krwotok, który najczęściej ma miejsce w wyniku krwawienia ze śledziony lub wątroby. Pomocne jest również badanie USG (patrz: protokół AFAST) i szybkie ustalenie obecności płynu oraz lokalizacji krwawienia – zmiany echosonograficzne w obrębie śledziony, uszkodzenie jej miąższu etc. Należy również ocenić pozostałe organy – szczególnie nerki oraz wątrobę, które również mogą być przyczyną krwawienia.

Dodatkowo należy wykonać badanie morfologiczne oraz biochemiczne krwi, w którym zaznaczony będzie spadek PCV (norma: 35-55%) oraz białka całkowitego (norma: 5,2-7,8 g/dL). Analiza pobranego z jamy brzusznej płynu wykazuje obecność krwi.

Postępowanie chirurgiczne
Autotransfuzja

Pacjent z silnym krwotokiem ze śledziony po wstępnym ustabilizowaniu powinien zostać poddany zabiegowi jej usunięcia. Podczas wykonywania zabiegu otwarcia jamy brzusznej krew można zebrać z terenu jamy brzusznej przy pomocy ssaka do sterylnego kanistra, a następnie do sterylnego worka. Krew ta może zostać ponownie przetoczona pacjentowi (transfuzja autologiczna), jeśli zajdzie taka potrzeba, szczególnie przy bardzo obniżonym PCV krwi obwodowej. Podanie środka przeciwzakrzepowego zazwyczaj nie jest konieczne, gdyż krwotok jest aktywny.
Zaletami autoprzetoczenia krwi są: prosta technika pobrania i podania krwi, sterylność, zawartość własnych prawidłowych funkcjonalnie komórek, gotowość do podania, niska cena, brak konieczności podgrzewania oraz niższe ryzyko wystąpienia reakcji na obce białko. Ryzyko stanowią komplikacje związane z autotransfuzją czyli hemoliza, hipokoagulacja, sepsa, rozsiew nowotworu (jeśli był obecny) oraz zatorowość.

Przygotowanie do zabiegu

W celu stabilizacji zwierzęcia należy stale utrzymywać wysokie ciśnienie krwi oraz wypełnienie łożyska naczyniowego ze względu na aktywne krwawienie. Pacjenci, u których rozwinie się koagulopatia, mogą wymagać podawania preparatów krwiozastępczych, np. osocza bogatopłytkowego lub koncentratu krwinkowego.

Podczas zabiegu w chirurgii ratunkowej liczy się czas. Należy wykonać duże cięcie w linii pośrodkowej od wyrostka mieczykowatego do pępka. Dostęp do śledziony z mniejszego cięcia nie jest zalecany, gdyż utrudnia prawidłowe zbadanie innych organów jamy brzusznej, niesie za sobą ryzyko dalszego krwotoku oraz rozniesienia martwej materii komórkowej, a także komórek nowotworowych. Przy podejrzeniu procesu nowotworowego, poza standardowym badaniem przy laparotomii zwiadowczej, należy również ocenić lokalne węzły chłonne.

Zalecana jest technika „fast splenectomy” (ryc. 16, 17), czyli szybkiej splenektomii, w której dokonuje się jednocześnie podwiązania kilku naczyń śledzionowych. Podwiązywanie pojedynczych naczyń może być czasochłonne i stanowić dalsze ryzyko krwawienia po zabiegu. Jedną z propozycji jest modyfikowana technika Hosgooda, w której dokonuje się czterech dużych podwiązań oraz ocalenia tętnicy żołądkowo-sieciowej. Technika ta jest równie bezpieczna i wydajna jak podwiązanie końcowe naczyń śledzionowych, które wymaga założenia od 10 do 14 przewiązek.

Podwiązanie tętnicy śledzionowej na obwodzie od tętnic żołądkowych krótkich oraz tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej (ryc. 16, 17) nie osłabia ukrwienia żołądka, zaś po ich zamknięciu przepływ krwi przez tętnicę żołądkowo-sieciową prawą i żołądkowo prawą wzrasta. To pozwala na prawidłowe ukrwienie żołądka. Technika ta jest znacznie szybsza i wydajniejsza, polega na założeniu dwóch samozaciskających się węzłów Millera na wypreparowanych uprzednio z tkanek naczyń krwionośnych w odległości ok. 1 cm od siebie. Tętnicę śledzionową podwiązuje się wraz z tętnicą żołądkowo-sieciową lewą, zaś tętnice żołądkowe krótkie wspólnie w jednym pęczku tkanek.

Zastosowanie węzła Millera znacznie skraca czas zabiegu oraz ryzyko krwawienia lub zsunięcia się przewiązki jak przy klasycznej splenektomii, gdyż zaciskane są one najczęściej węzłem płaskim. Przy poluzowaniu pierwszej pętli podczas wiązania drugiej dochodzi najczęściej do nieprawidłowego zaciśnięcia i zsunięcia się przewiązki. Węzeł Millera wiąże się jednoetapowo i pozwala na natychmiastowe zaciśnięcie, dodatkowo tarcie w obrębie jego elementów zapobiega jego poluzowaniu. Zalecane są grube nici, np. Safil 1 lub Dexon 1.

Dodatkowym ułatwieniem i przyspieszeniem zabiegu jest zastosowanie techniki trzech kleszczy hemostatycznych (ryc. 18) równolegle na naczyniach. Dzięki temu jest możliwe szybkie odpreparowanie krwawiącej śledziony, podczas gdy podwiązane kikuty pęczków naczyniowych pozostaną zabezpieczone dwoma kleszczykami w jamie brzusznej pacjenta. Aby wyeliminować zniekształcenie lub rozerwanie zaciśniętych tkanek, należy zwolnić pierwsze kleszcze naczyniowe zaraz po założeniu węzła. Usunięcie śledziony pozwoli na uwidocznienie kikutów i następnie podwiązanie ich ww. węzłami Millera.


Piśmiennictwo
  1. Kubler A., Weinert M.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Kraków 2008, 127-129.
  2. Boysen S.R., Rozanski E.A., Tidwell A.S. et al: Evaluation of a focused assessment with sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in motor vehicle accidents. ”Journal of the American Veterinary Medical Association”, 2004, 8, 1189-1204.
  3. Lisciandro G.R., Lagutchik M.S., Mann K.A. et al.: Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma (AFAST) on 101 dogs with motor vehicle trauma. „Journal of Veterinary Emergency and Critical Care”, 2009, 19 (5), 426-437.
  4. Evans H.E., Christensen G.C.: Miller’s Anatomy of the dog. WB Saunders, Philadelphia, 1979, 835-838.
  5. Spangler W., Kass P.: Pathologic factors affecting postsplenectomy survival in dogs. „Journal of Veterinary Internal Medicine”, 1997, 11, 166-171.
  6. Lipowitz A., Blue J., Slatter D.: Spleen. „Textbook of Small Animal Surgery”, WB Saunders, Philadelphia, 1993, 948-961.
  7. Hosgood G., Bone D.L., Vorhees W.D., Reed W.M.: Splenectomy in the dog by ligation of the splenic and short gastric arteries. „Veterinary Surgery”, 1989, 18, 110-113.
  8. Harasen G.: Common long bone fractures in small animal practice-part 1. „The Canadian Veterinary Journal”, 2003, 44 (4), 333-334.
  9. Harasen G.: Common long bone fractures in small animal practice-part 2. „The Canadian Veterinary Journal”, 2003, 44 (6), 503-504.
  10. Coughlan A., Miller A.: Leczenie złamań u małych zwierząt. Wydawnictwo Galaktyka Sp. z o.o, Warszawa, Krajowa Izba Lekarsko-Weterynaryjna, 2004.
  11. Hirst C., Adamantos S.: Autologous blood transfusion following red blood cell salvage for the management of blood loss in 3 dogs with hemoperitoneum. „Journal of Veterinary Emergency and Critical Care”, 2012, 22, 355-360.
  12. Purvis D.: Autotransfusion in the emergency patient. „Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice”, 1995, 25, 1291-1304.
  13. Hosgood G., Bone D.L., Vorhees III W.D., Reed W.M.: Splenectomy in the dog by ligation of the splenic and short gastric arteries. „Veterinary Surgery”, 1989, 18, 110-113.
  14. Fossum T.: Surgery of the spleen. „Small Animal Surgery”, 3rd ed., Mosby Inc., St. Louis, USA, 2007, 627-628.
  15. Trębacz P., Trębacz E., Galanty M.: Przydatność węzła Millera przy usuwaniu śledziony u psów, „Życie Weterynaryjne”, 87 (5), 403-404
  16. Kapler M., Dycus D.: A Practicioner’s Guide to Fracture Management. „Today’s Veterinary Practice”, 2015.
  17. Newton C.D.: Fracture of the Femur. „The Text Book of Small Animal Orthopedics”, Lippincott Company, Philadelphia, 1985, 415-432.
  18. Simpson S.A., Syring R., Otto C.M.,: Severe blunt trauma in dogs: 235 cases (1997-2003). „Journal of Veterinary Emergency and Critical Care”, San Antonio, 2009, 19 (6), 588-602.
  19. Legallet C. Thieman Mankin K., Selmic L.E.: Prognostic indicators for perioperative survival after diaphragmatic herniorrhaphy in cats and dogs: 96 cases (2001-2013). „BMC Veterinary Research”, 2017, 13 (1), 16.
  20. Hyun C.: Radiographic diagnosis of diaphragmatic hernia: review of 60 cases in dogs and cats. „Journal of Veterinary Science”, 2004, 5 (2), 157-162.
  21. Worth A.J., Machon R.G.: Traumatic diaphragmatic herniation: patophysiology and management. „Compendium: Continuing Education for Veterinarians”, 2005, 27 (3), 178-191.
  22. Lopez D.J., Singh A.: Surgical repair of traumatic diaphragmatic hernia. „Clinician’s Brief”, 2017, 79-85.
  23. Bright R.M.: Diaphragmatic hernia. „Clinician’s Brief”, 2005, 59-60.
  24. Meeson R.L., Geddes A.T.: Management and long-term outcome of pelvic fractures: a retrospective study of 43 cats. „Journal Feline Medicine and Surgery”, 2017, 19 (1), 36-41.
  25. Fox D.B.: Orthopedic Examination of the Rear Limb in the Dog. „Clinician’s Brief”, 2007, 63-66.
  26. Harasen G.: Pelvic fractures. „The Canadian Veterinary Journal”, 2007, 48 (4), 427-428.
  27. http://www.wm-referrals.com/case_studies_fractures
  28. http://veterinarycalendar.dvm360.com/assessment-and-management-pelvic-fractures-dogs-and-cats-proceedings
  29. http://rollyvets.co.nz/diaphragmatic-hernia-cat
  30. Demuro J.P.: A delayed traumatic diaphragmatic hernia presenting with a bowel obstruction 20 years postinjury. „Journal of Clinical and Diagnostic Research”, 2013, 4, 736-738. [serial online]
  31. https://www.cliniciansbrief.com/article/total-splenectomy
  32. Harasen G.: Pelvic fractures. „The Canadian Veterinary Journal” 2002, 43(2): 131-2.
  33. Ness, M.G., Armstrong, N.J.: Isolated fracture of the radial diaphysis in dogs. „Journal of Small Animal Practice”, 1995, 36, 252-254.
  34. Lappin M., Aron D., Herron H. et al.: Fractures of the radius and ulna in the dog. ”The Journal of the American Animal Hospital Association”, 198, 19, 643-50.
  35. Alcantara P.J., Stead A.C.: Fractures of the distal femur in the dog and cat. „Journal of Small Animal Practice”, 1975, 16, 649-659.

ryc. archiwum autorów


Ryc. 1. Schemat przedstawiający miejsca przyłożenia sondy USG podczas badania AFAST (SR – śledziona-lewa nerka; CC – pęcherz moczowy-prostnica; HR – wątroba-prawa nerka; DH – przepona-wątroba)

Ryc. 2. Ultrasonogram przedstawiający obecność wolnego płynu (PŁ) w przestrzeni między przeponą a wątrobą (W) – następstwo krwotoku do jamy brzusznej po pęknięciu śledziony u psa potrąconego przez samochód

 



Ryc. 3. Ultrasonogram przedstawiający obecność wolnego płynu (PŁ) na terenie jamy brzusznej w sąsiedztwie pęcherza moczowego (PM) – następstwo krwotoku do jamy brzusznej po pęknięciu nerki u psa potrąconego przez samochód

 

Ryc. 4. Radiogram kości udowej psa w projekcji bocznej (LAT) oraz strzałkowej (AP), przedstawiający jej złamanie w ½ trzonu na skutek uderzenia samochodu osobowego
 


Ryc. 5. Radiogram pooperacyjny kości udowej kota w projekcji strzałkowej (AP) oraz bocznej (LAT) przedstawiający zespolenie złamania trzonu za pomocą płyty oraz gwoździa śródszpikowego

Ryc. 6. Radiogramy kości udowej psa po wypadku komunikacyjnym: przedoperacyjny przedstawiający złamanie trzonu w ⅓ dalszej oraz dwa pooperacyjne przedstawiające redukcję złamania za pomocą gwoździa śródszpikowego oraz cerklaża z drutu ortopedycznego

Ryc. 7. Radiogram przedstawiający złamania trzonów kości piszczelowej oraz strzałkowej na skutek wypadków komunikacyjnych

Ryc. 8. Radiogramy przedstawiające złamania trzonów kości promieniowej oraz łokciowej w projekcji bocznej (LAT) oraz strzałkowej (AP) na skutek wypadków komunikacyjnych

Ryc. 9. Radiogram pooperacyjny kości przedramienia psa przedstawiający zespolenie złamania trzonu kości promieniowej za pomocą płyty kostnej

 

Ryc. 10. Radiogram pooperacyjny kości przedramienia psa przedstawiający zespolenie złamania trzonu kości promieniowej za pomocą jednostronnego jednopłaszczyznowego stabilizatora zewnętrznego

Ryc. 11. Radiogramy: przedoperacyjny (1) przedstawiający złuszczenie nasady dalszej kości udowej u 7-miesięcznego kota (złamanie typu I wg Saltera-Harrisa) oraz pooperacyjny (2), przedstawiający technikę zespolenia dalszej płytki wzrostu z kością udową za pomocą skrzyżowanych ze sobą drutów Kirschnera
 


Ryc. 12. Radiogramy miednicy kota w projekcji brzuszno-grzbietowej przedstawiające obustronne zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego oraz pęknięcie spojenia łonowego u kotów, które uległy wypadkom samochodowym
 


Ryc. 13. Radiogram pooperacyjny miednicy kota w projekcji brzuszno-grzbietowej przedstawiający redukcję obustronnego zwichnięcia w stawach krzyżowo-biodrowych przy użyciu śrub ortopedycznych
 


Ryc. 14. Radiogram klatki piersiowej w projekcji bocznej przedstawiający obraz charakterystyczny dla przepukliny przeponowej – zatarta sylwetka serca, przemieszczenie płatów płucnych (czarne strzałki), zanik linii przepony (białe strzałki) oraz obecność płynu/narządów jamy brzusznej na terenie klatki piersiowej (czarne gwiazdki)

Ryc. 15. Zdjęcie śródoperacyjne – szycie pękniętej przepony (4-centymetrowy defekt) za pomocą szwu węzełkowego przerywanego (7 węzłów) z użyciem niewchłanialnych nici polipropylenowych o grubości 2-0 oraz tamponów adsporcyjnych

Ryc. 16. Schemat przedstawiający naczynia tętnicze podwiązywane podczas zabiegu splenektomii z użyciem węzła Millera (Ż – żołądek; Ś – śledziona; LPT – lewy płat trzustki; TŚ − tętnica śledzionowa; A – aorta; 1 – tętnice żołądkowe krótkie; 2 – duże odgałęzienia tętnicy śledzionowej obwodowo od lewego płata trzustki razem z tętnicą żołądkowo-sieciową lewą. Miejsca obtoczone kołem – miejsca założenia przewiązek naczyniowych) (15)

Ryc. 17. Zdjęcie śródoperacyjne – uwidocznienie głównych naczyń tętniczych podwiązywanych podczas zabiegu „fast splenectomy” (TŻK – tętnice żołądkowe krótkie; TŚ – tętnica śledzionowa wraz z jej dużymi odgałęzieniami)

Ryc. 18. Schemat przedstawiający technikę trzech kleszczy hemostatycznych wykorzystywaną podczas zabiegu splenektomii. Kolejne kroki oznaczone są na rycinie według porządku alfabetycznego




 
W związku z wejściem w dniu 25 maja 2018 roku nowych przepisów w zakresie ochrony danych osobowych (RODO), chcemy poinformować Cię o kilku ważnych kwestiach dotyczących bezpieczeństwa przetwarzania Twoich danych osobowych. Prosimy abyś zapoznał się z informacją na temat Administratora danych osobowych, celu i zakresu przetwarzania danych oraz poznał swoje uprawnienia. W tym celu przygotowaliśmy dla Ciebie szczegółową informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych.
Wszelkie informacje znajdziesz tutaj.
Zachęcamy również do zapoznania się z naszą nową Polityką Prywatności.
W przypadku pytań zapraszamy do kontaktu z naszym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem iodo@elamed.pl

Zamknij