W dotychczasowej definicji sepsy uwzględniano zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome), a kryteria diagnostyczne, chociaż mało czułe i swoiste, były przejrzyste. Wprowadzenie nowej terminologii (sepsa jako zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana nieprawidłową odpowiedzią organizmu na zakażenie), odrzucenie kryteriów SIRS, przyjęcie nowych standardów wstępnego rozpoznawania sepsy, wykorzystanie klasyfikacji PIRO, punktacji SOFA (Sepsis-related lub Sequential Organ Failure Assessment), uproszczonej skali quickSOFA spowodowało, że nie tylko lekarze medycyny, ale również lekarze weterynarii uzyskali nowe narzędzia diagnostyczne do wykorzystania z pacjentów z podejrzeniem sepsy.

Streszczenie
W dotychczasowej definicji sepsy uwzględniano zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome), a kryteria diagnostyczne, chociaż mało czułe i swoiste, były przejrzyste. Wprowadzenie nowej terminologii (sepsa jako zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana nieprawidłową odpowiedzią organizmu na zakażenie), odrzucenie kryteriów SIRS, przyjęcie nowych standardów wstępnego rozpoznawania sepsy, wykorzystanie klasyfikacji PIRO, punktacji SOFA (Sepsis-related lub Sequential Organ Failure Assessment), uproszczonej skali quickSOFA spowodowało, że nie tylko lekarze medycyny, ale również lekarze weterynarii uzyskali nowe narzędzia diagnostyczne do wykorzystania u pacjentów z podejrzeniem sepsy.
Słowa kluczowe
sepsa, SIRS, skala SOFA, qSOFA
Abstract
Sepsis in critical illness is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. The causative agent is a microorganism (bacteria, virus, protozoa, fungi, rickettsia), its cell components (eg. lipopolysaccharides (LPS), released during the destruction of Gram- -negative bacteria, lipoteichoic acid (LTA) constituent of the cell wall of Gram-positive bacteria) or toxins. The article discusses the most important factors that could be considered to faciliate diagnosis of sepsis in canine and feline patients in practice, specifically PIRO classification, Sepsis-related or Sequential Organ Failure Assessment  (SOFA) score and quickSOFA score.
Keywords
sepsis, SIRS, SOFA score, qSOFA

Co to jest sepsa?

Bodźcami inicjującym rozwój sepsy są mikroorganizmy (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki i riketsje), elementy ich ścian komórkowych (lipopolisacharyd w przypadku bakterii G-ujemnych czy kwas lipotejchowy w przypadku bakterii Gram-dodatnich) lub toksyny (np. egzotoksyny gronkowców i paciorkowców). Liczne cytokiny i chemokiny prozapalne uwalniane na skutek obecności tych czynników we krwi w przebiegu zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome) prowadzą do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego i niewydolności narządów. Dotychczas do wstępnego rozpoznania sepsy wystarczało, aby u pacjenta z bardzo prawdopodobnym lub potwierdzonym zakażeniem wykazać co najmniej 2 (u psów) lub 3 (u kotów) z 5 kryteriów diagnostycznych SIRS (patrz: tab. 1) (7, 8, 11, 16). Obecnie jednak kryteria SIRS zostały wykluczone z aktualnej definicji sepsy jako zbyt mało czułe i zbyt mało swoiste. Nowa definicja sepsy kładzie bowiem nacisk nie tyle na obecność zakażenia, co na jego konsekwencje, czyli niewydolność narządową. Według aktualnych standardów sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana nieprawidłową (rozregulowaną) odpowiedzią organizmu na zakażenie (17).

A zatem wstępne rozpoznanie sepsy polega już nie tylko na wykazaniu objawów SIRS na skutek zakażenia, ale przede wszystkim na wykazaniu niewydolności narządów, do których doszło na skutek infekcji. Z uwagi na to, że większość metod pozwalających na postawienie ostatecznego rozpoznania sepsy, w tym badania mikrobiologiczne (np. posiew krwi czy posiew płynu mózgowo-rdzeniowego), badanie cytologiczne, serologiczne oraz histopatologiczne jest czasochłonna (długi czas oczekiwania na wyniki), wstępna diagnoza sepsy ma kluczowe znaczenie dla uratowania życia pacjenta. Leczenie tego zespołu rozpoczyna się bowiem jeszcze przed postawieniem ostatecznego rozpoznania (w oczekiwaniu na wyniki badań, które pozwalają dowieść obecności mikroorganizmów) (3). Warto znać zatem czynniki ryzyka i potrafić szybko zidentyfikować pacjentów, u których rozwój sepsy jest wysoce prawdopodobny (patrz ramka: 1, 2). Ma to przełożenie praktyczne chociażby w sytuacji, gdy trzeba określić, czy pacjenta można leczyć ambulatoryjnie, czy też powinien być on hospitalizowany.

Jak często występuje sepsa i jaka jest jej śmiertelność?

Ocenia się, że u ludzi sepsa, poza oddziałami intensywnej terapii kardiologicznej, stanowi najczęstszą przyczynę zgonów na oddziałach intensywnej terapii (OIT). Według badań amerykańskich dotyczy ona 3/1000 pacjentów, według badań polskich (jednak analizujących tylko przypadki na OIT) 0,69/1000. W medycynie człowieka wzrasta częstość występowania sepsy (średnio o 1,5% rocznie), zmniejsza się natomiast śmiertelność, chociaż nadal jest ona bardzo wysoka (i wynosi odpowiednio 46% w badaniach polskich, 40% w badaniach niemieckich, 42% w badaniach brytyjskich i 29% w badaniach amerykańskich) (1, 5, 6, 18). W medycynie weterynaryjnej przyjmuje się, że średnia zapadalność na sepsę dotyczy 1-5% kotów i 6-10% psów. Śmiertelność u pacjentów weterynaryjnych, u których przyczyną zgonu jest sepsa, podaje się w bardzo szerokich zakresach: 50-75% u psów i 75-90% u kotów (12). Przeglądając literaturę z tego zakresu, można jednak napotkać na ogromne rozbieżności. Przykładowo, średni odsetek zgonów u suk ze wstępnym rozpoznaniem sepsy w przebiegu ropomacicza ocenia się jedynie na 3%, natomiast śmiertelność w przypadku sepsy psów, u których była ona konsekwencją zapalenia otrzewnej, wynosi nawet 60% (2, 4, 9, 12).

Wybrane czynniki ryzyka do rozwoju sepsy u psów i kotów:

  • samce > samice
  • rasa (np. dobermany, rottweilery)
  • wiek (pacjent pediatryczny, pacjent geriatryczny)
  • kontakty ze zwierzętami dziko żyjącymi
  • przebywanie zwierząt w grupie (np. koty żyjące w gromadzie)
  • hospitalizacja
  • upośledzenie odporności (FIV, FeLV)
  • terapia lekami immunosupresyjnymi (glikokortykosteroidy, chemioterapeutyki)
  • urazy, oparzenia
  • przebyte zabiegi chirurgiczne
  • perforacje tkanek przez ciała obce
  • udar cieplny
  • choroba nowotworowa
  • rozszerzenie i skręt żołądka/skręt jelita
  • przetaczanie krwi

Jak wykazać niewydolność narządową w przebiegu sepsy?

U pacjenta z podejrzeniem sepsy kluczowe znaczenie ma ilościowe określenie stopnia niewydolności ważnych dla życia narządów. W tym celu bardzo przydatna jest skala SOFA (Sepsis-related lub Sequential Organ Failure Assessment). System SOFA w skali od 0 do 4 ocenia wydolność sześciu układów narządowych:

  1. Układu oddechowego (na podstawie PaO2/FiO2, czyli stosunku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej do stężenia tlenu we wdychanym powietrzu).
  2. Krzepnięcia krwi (na podstawie liczby płytek krwi).
  3. Wątroby (na podstawie stężenia bilirubiny w surowicy).
  4. Układu sercowo-naczyniowego (na podstawie wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i konieczności stosowania leków wazopresyjnych.
  5. Ośrodkowego układu nerwowego (na podstawie oceny stanu świadomości w skali Glasgow).
  6. Nerek (na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy lub wielkości diurezy) (6, 15).

U pacjenta bez niewydolności narządowej wartość SOFA jest równa 0. Przyjmuje się, że nagła zmiana w wyjściowej punktacji SOFA o ≥ 2 punkty w następstwie zakażenia oznacza dysfunkcję narządów. Wykazano, że nie tylko u ludzi, ale także u psów w stanie krytycznym system SOFA jest przydatnym czynnikiem prognostycznym (6, 15). W badaniu Ripianti i wsp. przeprowadzonym u 40 psów udowodniono, że u zwierząt, u których punktacja SOFA obniżała się lub utrzymywała na stałym poziomie w trakcie hospitalizacji, szanse przeżycia były zdecydowanie wyższe niż u pacjentów, u których punktacja SOFA wzrastała (w tej ostatniej podgrupie 19 psów zmarło, a tylko 1 przeżył) (13). W tab. 3 przedstawiono proponowane dla psów wartości progowe punktacji SOFA. Jedynym elementem subiektywnym w skali SOFA jest ocena stanu świadomości pacjenta wg skali Glasgow. Pozostałe parametry są parametrami określanymi według wyników badań laboratoryjnych (badanie morfologiczne krwi, badanie biochemiczne surowicy, badanie gazometryczne), a zatem pozwalają na obiektywną ocenę stanu pacjenta. U ludzi z podejrzeniem sepsy i podwyższeniem wartości SOFA o co najmniej 2 punkty wykazano, że ogólne ryzyko śmiertelności wynosi ok. 10% (6). Lekarze weterynarii opiekujący się pacjentami w stanie krytycznym doskonale zdają sobie sprawę z trudności, jaką obarczona jest próba przewidzenia szans powodzenia leczenia, a jednocześnie muszą ją stale określać i opisywać właścicielom zwierząt. System SOFA wydaje się być doskonałym narzędziem pozwalającym nie tylko potwierdzić niewydolność narządową, ale także określić szanse przeżycia pacjenta.

Wydaje się, że w praktyce klinicznej i wstępnej, szybkiej kwalifikacji pacjentów do grupy ryzyka (w tym: zagrożenia sepsą) przydatna może być również uproszczona diagnostyka SOFA (tzw. qSOFA – quick SOFA).

Kryteria qSOFA obejmują:

−    zwiększoną częstość oddechów,
−    zmieniony stan świadomości (otępienie, często wokalizację),
−    hiptensję lub nadmierne pobudzenie (6, 15).

Według doświadczenia autorów tego artykułu oraz danych z literatury, zdecydowanie warto uwzględniać qSOFA we wstępnej ocenie klinicznej pacjentów weterynaryjnych w stanie ciężkim z podejrzeniem sepsy. W medycynie człowieka, u chorych z zakażeniem, wykazanie co najmniej 2 z 3 powyższych elementów zwiększa prawdopodobieństwo pobytu na OIT > 3 dni i zgonu w szpitalu (6).

Klasyfikacja PIRO

We wstępnej diagnostyce sepsy warto pamiętać także o koncepcji PIRO, uwzględniającej złożoność tego zespołu i starającej się maksymalnie uprościć proces rozpoznania różnicowego. Skala SOFA i system klasyfikacji PIRO wzajemnie się uzupełniają (tab. 3 i 4). Klasyfikacja PIRO polega na zebraniu najważniejszych czynników istotnych dla rozwoju i przebiegu sepsy. Są to odpowiednio: predyspozycje (Predispositions), zakażenie (Infection), reakcja na zakażenie (Response) oraz dysfunkcja narządów (Organ dysfunction), w skrócie: PIRO. W tab. 4 przedstawiono przykładowe pytania, jakie powinien zadać sobie lekarz przyjmujący pacjenta podejrzewanego o sepsę, opierając się na schemacie PIRO. Przyjmuje się, że na każdy z czterech elementów (odpowiednio: każdą literę akronimu) można przyznać pacjentowi od 1 do 4 punktów i w ten sposób ocenić, na ile prawdopodobne jest występowanie sepsy u danego zwierzęcia (8, 10-12).

Wskazówki przydatne w diagnostyce sepsy i poszukiwaniu ogniska zapalnego:

  • U psów sepsa spowodowana jest najczęściej zakażeniem w obszarze jamy brzusznej (np. zapalenie otrzewnej) i najczęściej przebiega w postaci hiperdynamicznej (z częstoskurczem i podwyższoną temperaturą ciała)
  • U kotów sepsa powodowana jest najczęściej zakażeniem w obszarze dróg oddechowych i jamy opłucnej (ropniak opłucnej) i najczęściej przebiega w postaci hipodynamicznej (z rzadkoskurczem i obniżoną temperaturą ciała)

Podsumowanie

Chociaż aktualna definicja sepsy nie uwzględnia SIRS, to rzeczywiście znacząca większość pacjentów z sepsą nadal będzie spełniała te kryteria diagnostyczne (ale nie każdy pacjent z SIRS będzie miał sepsę). Kryteria SIRS są tak podstawowe, że ocenia się je praktycznie u każdego pacjenta w stanie ciężkim. Analizując zastosowanie metod SIRS, PIRO, SOFA i qSOFA u pacjenta z podejrzeniem sepsy, rozsądnie jest przyjąć, że:

  1. Nie warto zupełnie odrzucać kryteriów SIRS, jednak nie można już polegać wyłącznie na nich.
  2. Oceniając stan pacjenta krytycznego, warto jest opisać go według schematu PIRO i SOFA. Są to skale jak najbardziej realne do zastosowania w codziennej praktyce klinicznej i niewątpliwie pomocne w uporządkowaniu ogromnej ilości danych uzyskanych z wywiadu, badania klinicznego i badań dodatkowych.
  3. W klinikach, które nie posiadają aparatu do wykonania badania gazometrycznego krwi, na potrzeby skali SOFA można pokusić się o zastąpienie go dużo bardziej rozpowszechnioną, aczkolwiek posiadającą nieco więcej ograniczeń, pulsoksymetrią (kluczowa jest bowiem odpowiedź na pytanie: czy u pacjenta występuje niewydolność oddechowa, a takową opisuje się przy uzyskaniu wartości saturacji SpO2 < 95%).
  4. U każdego pacjenta w stanie ciężkim powinno się obowiązkowo mierzyć ciśnienie krwi (przynajmniej ciśnienie skurczowe, które wymaga jedynie aparatu dopplerowskiego) i to już na początku zastosowania procesu diagnostycznego.
  5. Na koniec warto pamiętać o ogromnej różnicy w obrazie klinicznym pomiędzy psem z sepsą a kotem z sepsą. U psa, podobnie jak u człowieka, dominuje postać hiperdynamiczna, a więc przebiegająca z gorączką, tachykardią i zwiększeniem częstotliwości oddechów. Z kolei u kota z sepsą najczęściej występuje rzadkoskurcz, hipotermia i zmniejszona reaktywność na bodźce.

Piśmiennictwo
  1. Angus D. et al.: Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. „Crit Care Med”, 2001, 29, 7, 1303-1310
  2. Bentley A.M., Otto C.M., Shofer F.S.: Comparison of dogs with septic peritonitis: 1988-1993 versus 1999-2003. „J Vet Emerg Crit Care”, 2007, 17 (4), 391-398.
  3. Declue A., Delgado C., Chang C. Sharp C.: Clinical and immunologic assessment of sepsis and the systemic inflammatory response syndrome in cats. „J Am Vet Med Assoc.”, 2011, 238, 890-897.
  4. Fransson B.A., Lagerstedt A., Bergstrom A., Hagman R., Park J.S., Chew B.P., Evans M.A., Ragle C.A.: C-reactive protein, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-6 in dogs with pyometra and SIRS. „J Vet Emerg Crit Care”, 2007, 17, 373-381.
  5. Kübler A., Adamik B., Durek G.: Wyniki rejestru przypadków ciężkiej sepsy na oddziałach intensywnej terapii w Polsce w latach 2003-2009. „Anaesthesiol. Intensive Ther.”, 2015, 47, 8-14.
  6. Kübler A.: Epidemiologia. „Sepsa”. Edra Urban & Partner, 2017, 23-34.
  7. Kalwas-Śliwińska M.: Posocznica i wstrząs septyczny. Chirurgia małych zwierząt. Tom I. Chirurgia ogólna. Anestezjologia. Skóra i tkanki miękkie. Galanty M. (red.), PWRiL, 2013, 53-63.
  8. Kalwas-Śliwińska M.: Katastrofalne zapalenie. Cz. I, Jak ustalić wstępne rozpoznanie posocznicy u kota? „Magazyn Weterynaryjny”, 2013, Vol. 22, 199, 1183-1187.
  9. Kalwas-Śliwińska M.: Posocznica u ludzi, psów i kotów – etiologia i epidemiologia. „Życie Wet.”, 2014, 89, 572-577.
  10. Kalwas-Śliwińska M., Degórska B., Jurka P.: Sepsa – co jest jeszcze aktualne, a co odchodzi już do lamusa?. „Życie Wet.”, 2018, 93 (5), 329-332.
  11. Mathews K.: Sepsis/Septic shock. „Veterinary Emergency and Critical Care Manual.”, Lifelearn Publication, 2006, 588-596.
  12. Otto C.: Sepsis in veterinary patients: what can we do and where can we go? „J Vet Emerg Crit Care”, 2007, 17 (4), 329-332.
  13. Ripanti D. , Dino G., Piovano G., Farca A.: Application of the Sequential Organ Failure Assessment Score to predict outcome in critically ill dogs: Preliminary results. „Schweiz Arch Tierheilkd”, 2012, 154 (8), 325-330.
  14. Rocchi. P, Vigano F.: SIRS, sepsa i MODS. W: Intensywna terapia psów i kotów. Kalwas-Śliwińska M. (red.), Edra Urban & Partner, 2016, 51-59
  15. Rybicki Z.: Sepsa – jak postępować, aby uniknąć błędów w diagnostyce i leczeniu w początkowej fazie postępowania – SOR, oddział szpitalny. Materiały konferencyjne VII Kongresu Akademii Po Dyplomie „Stany nagłe”, 2017, 97-105.
  16. Silverstein D.: Systemic Inflammatory Response Syndrome & Sepsis. „Today’s Veterinary Practice”, 1, 2015, 38-44.
  17. Singer M., Deutschman C., Seymour Ch. i wsp.: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), JAMA, 2016, 315(8), 801–810.
  18. Vincent J. et al.: Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. „Crit Care Med”, 2006, 34, 2, 344-353.


ryc. dr n. wet. B. Degórska


Ryc. 1. Kluczem w skutecznym leczeniu sepsy jest szybka lokalizacja ogniska zapalnego i, jeśli to możliwe, jego usunięcie. U tego pacjenta konsultowanego z powodu objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego, wykazano obecność ropnia znajdującego się u podstawy ucha. Po usunięciu ropnia objawy neurologiczne u zwierzęcia ustąpiły

 



Ryc. 2. Przejście bakterii ze światła jelita cienkiego do krwioobiegu stanowi najczęstszą przyczynę rozwoju sepsy u psów. Powodami wizyty u tego pacjenta były brak łaknienia i nawracające wymioty. W badaniu klinicznym stwierdzono u niego bolesność jamy brzusznej, w badaniach laboratoryjnych znaczącą leukocytozę. Po wykonaniu badania ultrasonograficznego jamy brzusznej został on skierowany na zabieg laparotomii diagnostycznej z podejrzeniem guza. W trakcie zabiegu wykazano obecność zaklejonej siecią przetoki jelita cienkiego

 

Tab. 1. Kryteria diagnostyczne zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) u psów i kotów (3, 14)
PaCO2 − ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej

 

Tab. 2. Porównanie dawniej i obecnie obowiązujących definicji i metod wstępnego oraz ostatecznego rozpoznawania sepsy

 

W związku z wejściem w dniu 25 maja 2018 roku nowych przepisów w zakresie ochrony danych osobowych (RODO), chcemy poinformować Cię o kilku ważnych kwestiach dotyczących bezpieczeństwa przetwarzania Twoich danych osobowych. Prosimy abyś zapoznał się z informacją na temat Administratora danych osobowych, celu i zakresu przetwarzania danych oraz poznał swoje uprawnienia. W tym celu przygotowaliśmy dla Ciebie szczegółową informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych.
Wszelkie informacje znajdziesz tutaj.
Zachęcamy również do zapoznania się z naszą nową Polityką Prywatności.
W przypadku pytań zapraszamy do kontaktu z naszym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem iodo@elamed.pl

Zamknij